疾病概述

• 脑动静脉畸形是中枢神经系统血管发育异常导致的先天性疾病，脑动静脉间无正常毛细血管床，动静脉直接相通
• 年发病率1.12～1.42／10万，发病年龄多为10～40岁，出血后年致残率1.7％、致死率1.0％
• 介入治疗为首选治疗方式，围手术期出血风险2.6％～6.7％，护理质量与栓塞再出血风险密切相关

术前评估及护理

一般评估及护理

• 基础评估：了解患者发病情况、症状体征、过敏史、既往史，监测生命体征，观察意识、瞳孔、四肢肌力变化并记录
• 高危患者识别：肝肾功能严重损伤、心脏病、糖尿病、年龄＞65岁或婴幼儿、虚弱恶病质、过敏体质或对比剂不良反应者，协助医生降低高危状态
• 饮食指导：清淡易消化饮食，进食困难者予流质饮食，记录出入量，维持水电解质平衡；高血压患者控制钠盐摄入；便秘患者增加粗纤维食物摄入，必要时遵医嘱用缓泻药，避免用力排便升高颅内压
• 心理护理：评估患者心理状态，向患者及家属介绍疾病相关知识，缓解消极情绪及心理压力
• 术前准备：完善血常规、凝血、肝肾功能、心电图、X线胸片等常规检查；参与术前讨论，了解病变情况、手术方式及并发症应对措施，制定针对性护理方案；术前禁饮禁食6～8h，建立两条静脉通路，遵医嘱留置尿管，做好双侧腹股沟区域皮肤准备

专科评估及护理

• 神经功能评估：采用美国国立卫生研究院卒中量表量化术前神经功能，便于术中术后及时发现并发症
• 癫痫护理：了解癫痫发作先兆，有发作史者记录发作周期、持续时间、意识状态及肢体功能，遵医嘱用药；发作时予药物镇静，保持呼吸道通畅，防止舌咬伤及肢体外伤，控制后采取保护性约束；采用浅部吸痰法，避免深部吸痰升高颅内压；妥善固定管道，避免睡眠不足、情绪激动等诱发因素
• 脑疝护理：评估患者头痛、呕吐症状，遵医嘱快速输注高渗脱水药物控制颅内压，密切观察脑疝征兆，随时做好开颅术前准备
• 再出血护理：患者绝对卧床休息，避免情绪激动、用力咳嗽等诱发因素；持续监测生命体征，每4h观察记录意识、瞳孔变化；已出血患者绝对卧床4～6周，头部抬高15°~30°

术中评估及护理

一般评估及护理

• 入室评估：评估患者生命体征、配合程度、术前准备及医嘱执行情况，掌握患者现病史、既往史、检查史、用药史、过敏史，询问二便及需求，向清醒患者做好解释告知
• 入室交接：与病房护士规范交接，核对患者身份、手术信息、手术知情同意书、三方核查单、带入药物和影像资料，检查患者有无饰品及义齿

专科评估及护理

• 采用改良早期预警评分（IOMEWS）评估患者情况，制定术中护理方案及风险应急处理预案，降低术中并发症及风险

术前准备

• 环境及患者准备：调节室温22～26℃，向患者简要介绍手术步骤，缓解心理压力；协助患者取平卧位，双下肢伸直外展轻度外旋，易受压部位垫软垫，双足跟悬空抬高8～10cm，臀下垫吸水护垫；确保静脉通路通畅，连接心电监护、吸氧，做好隐私保护及保暖，根据情况适当约束；特殊患者（儿童、青少年、孕妇）做好射线敏感部位防护；协助麻醉师做好麻醉前准备；告知家属在指定位置等候
• 物品准备：无菌介入手术包、造影导管、导丝、动脉鞘、栓塞材料、输液器、加压输液袋等相关耗材
• 药物准备：0.9％氯化钠溶液、肝素钠注射液、罂粟碱注射液、硫酸鱼精蛋白注射液、对比剂等
• 仪器准备：除颤仪、心电监护仪、麻醉机、微量泵、震荡器、塑型机等

术中护理配合

• 穿刺前执行术前三方核查并签字，准备并递送药品及耗材，协助术者消毒铺巾，连接压力装置并排，准备射线防护设备
• 液态栓塞剂使用前置于振荡器最高档振荡至少20min，术中保持匀速持续振荡至手术结束
• 穿刺时观察患者生命体征变化，做好应急处理准备并记录
• 术中根据造影结果传递手术耗材；GLUBRAN2胶与碘化油混合配比时，设置干净干燥无菌区域，更换无菌手套后用葡萄糖注射液冲洗手套及用物，避免其接触生理盐水或血液发生聚合凝结
• 观察加压输液袋压力及补液情况，防止滴空；遵医嘱实施全身肝素化并记录时间及用量，每小时监测活化凝血时间（ACT），维持在250s以上，根据结果追加肝素用量
• 栓塞过程中严密监测生命体征，及时发现颅内压增高、异位栓塞等并发症并做好应急处理；严格执行无菌操作，预防导管相关性感染
• 术毕复查造影，必要时遵医嘱缓慢静脉滴注鱼精蛋白中和肝素，5mg／min，10min内注入量不超过50mg，预防过敏反应
• 拔除鞘管后穿刺点压迫20min，协助术者弹力绷带加压包扎；准确书写手术护理记录，整理消毒手术间，护送患者回病房并与病房护士交接

术中并发症的预防与处理

• 脑血管痉挛：尼莫地平静脉滴注时严格控制输液速度，避免血压快速下降；观察术中影像，发现血管痉挛迹象立即遵医嘱使用罂粟碱；术中应用加温液体及冲洗液预防血管痉挛
• 迷走神经反射：严密观察心率变化，出现症状立即遵医嘱静脉推注阿托品0.5mg
• 误栓：密切观察术中影像，及早发现栓塞剂进入交通支情况，及时提醒术者停止操作并配合应急处理
• 畸形血管团破裂：密切监测血压、心率、心律、血氧饱和度、尿量，关注影像学变化，发现对比剂外渗等异常及时提醒术者，做好颅内出血抢救准备
• 血栓形成：提醒术者术前给予全身肝素化并记录，术中每小时追加半量肝素，必要时配合取栓

术后评估及护理

一般评估及护理

• 基础评估：评估患者生命体征、意识状态，协助医生拔除气管插管；评估全身皮肤情况，妥善固定各类管道并记录；评估有无恶心、呕吐等胃肠道症状，观察排便情况；评估穿刺部位有无血肿、出血，足背动脉搏动及皮温是否正常
• 环境护理：保持病室安静，室温调节在24℃左右，减少探视及不必要搬动，降低脑代谢，减少耗氧量
• 体位指导：术后平卧位6h，6h后床头抬高15°～30°，促进颅内静脉回流，缓解脑水肿；48h内避免剧烈晃动头部，避免情绪激动、用力咳嗽等升高颅内压的行为
• 基础护理：无法进食或昏迷患者做好口腔护理；留置尿管患者做好会阴护理，监测尿液情况，按时更换引流袋及尿管，预防泌尿系感染
• 营养管理：拔除气管插管后4h行洼田饮水实验评估吞咽功能，无呛咳者6h后进流质饮食，2～3d后进易消化、富含营养的粗纤维食物；进食困难者予喂养或鼻饲
• 疼痛护理：做好疼痛评估，根据患者耐受程度协助更换体位，保持髋关节伸直，健侧下肢自由屈伸，缓解肌肉酸痛，必要时遵医嘱予药物镇痛
• 心理护理：针对青少年患者给予个体化心理支持及宣教，稳定患者情绪，缓解焦虑、恐惧等不良心理

专科评估及护理

• 生命体征监测：评估患者肌力、语言反应及神经功能状态，行GCS评分；每15～30min监测1次意识、瞳孔及生命体征，观察有无剧烈头痛、呕吐、烦躁不安等颅内压增高表现，发现异常立即报告医生
• 血压管理：术后严格控制血压，维持在低于术前水平，降低过度灌注引发颅内出血的风险
• 水化治疗护理：术后按100mL／h的量给予口服饮水或静脉补液，促进对比剂排出；便秘患者遵医嘱使用缓泻剂或开塞露，避免用力排便升高颅内压
• 活动指导：术后24h经评估生命体征平稳、无剧烈头痛、无头部引流管者，可练习下床活动；病情稳定后根据患肢功能状况，循序渐进进行功能锻炼，采取主动与被动、全身与局部、单纯肢体与借助器械活动相结合的方式，增强活动耐力

常见并发症观察及护理

• 正常灌注压突破综合征：术后严格控制血压，术前有高血压者降压至基础血压的2／3，其他患者目标血压控制在90～100mmHg／50～60mmHg；大剂量应用降压药物时，观察有无恶心、呕吐、肌肉抽搐等不良反应
• 脑缺血、脑梗塞：遵医嘱酌情脱水减轻脑水肿，充分扩容基础上降压，缓解低灌注矛盾；降低头部温度，减少脑组织耗氧量；记录24h出入量，每日尿量维持在3500mL左右；无明显凝血功能障碍者，术后24h开始应用尼莫地平、低分子右旋糖酐，改善脑灌注、预防血栓
• 癫痫：术后遵医嘱使用抗癫痫药丙戊酸钠，监测丙戊酸钠血液浓度
• 神经功能障碍：与康复师共同制定并适时调整康复计划，促进肢体功能恢复；一侧面部麻木者指导健侧进食，做好口腔护理；面瘫伴眼睑闭合不全者，白天用抗生素眼药水滴眼，夜间涂眼膏，用纱布或眼睑闭合贴保护，预防角膜溃疡；指导患者练习张口、鼓腮、吹气球等功能锻炼，预防面部肌肉萎缩

出院指导

复诊指导

• 告知患者定期复诊的目的及意义，提升重视程度
• 出院后1个月、3个月复查脑部MRI，必要时分期继续行介入栓塞治疗
• 出现意识改变、偏瘫、感觉障碍等症状时及时就诊

用药指导

• 有癫痫病史患者需按时服药，明确服药注意事项，不可骤然停药，需遵医嘱逐渐减量至停药
• 合并高血压、糖尿病的患者需按时服药，将血压、血糖控制在正常范围

生活习惯指导

• 戒烟、戒酒，规律作息，保证充足睡眠
• 适当活动，避免劳累及情绪激动，保持大便通畅
• 多食用新鲜蔬菜、水果，避免可引发颅压增高的诱因，保障治疗效果